?達州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總則
第一條 為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險服務管理，保障參保人員基本醫(yī)療權益，提升基本醫(yī)療保障能力和服務水平,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等相關法律法規(guī)和《四川省醫(yī)療保障局四川省財政廳轉發(fā)(國家醫(yī)療保障局 財政部關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》的通知》(川醫(yī)保發(fā)〔2019〕22號)等文件精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)制度應遵循以下原則:
(一)籌資標準和保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應;
(二)權利與義務相對應，個人繳費和政府補助相結合;
(三)基金籌集和使用堅持“以收定支，收支平衡，略有結余”；
(四)以住院統(tǒng)籌為主，門診統(tǒng)籌、大病保險為輔，重點保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需求;
(五)統(tǒng)籌協(xié)調，實現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保關系相互轉接;
(六)實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一定點醫(yī)藥機構管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第三條 市、縣(市、區(qū))人民政府負責本行政區(qū)域內居民醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調工作，將居民醫(yī)保納入民生工程和重點工作目標考核。
醫(yī)療保障部門為居民醫(yī)保的行政主管部門，負責居民醫(yī)保的管理工作;財政部門負責居民醫(yī)保政府補助資金的籌集和對居民醫(yī)保基金的收支管理及監(jiān)督工作;教育、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務、審計、市場監(jiān)管、扶貧開發(fā)、稅務、殘聯(lián)等有關部門和單位，按照各自職責協(xié)同實施本辦法;鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、村民委員會(社區(qū)居民委員會)負責組織城鄉(xiāng)居民參保繳費。
第二章 參保范圍和資金籌集
第四條 居民醫(yī)保的參保范圍:
(一)具有達州市戶籍，未納入職工醫(yī)保制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民;
(二)在我市投資、經(jīng)商、務工、居住、上學且未在達州市外參加基本醫(yī)療保險和未參加達州市職工醫(yī)保的非達州市戶籍人員;
(三)其他符合條件的人員。
已在本市行政區(qū)域外參加基本醫(yī)療保險的，不得重復參保。本市行政區(qū)域內的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織及其職工不納入居民醫(yī)保參保范圍。
第五條 居民醫(yī)保實行個人參保繳費和政府給予補助相結合的籌資方式。基金構成如下:
(一)各級財政補助資金;
(二)參保居民個人繳費;
(三)基金利息收入;
(四)其他收入。
第六條 參加居民醫(yī)保的，個人應按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，政府給予補助。政府補助資金由各級財政分擔。按照國家確定的當年財政補助標準，扣除中央、省財政補助后的地方財政籌集部分，擴權縣由縣級財政全額承擔，非擴權縣(區(qū))由市級財政承擔 20%，縣級財政承擔80%。各縣(市、區(qū))應將由本級分擔的財政補助資金納入年度財政預算，并按規(guī)定及時足額上解至市級社會保險基金財政專戶。
第七條 市醫(yī)療保障部門、市財政部門根據(jù)國家和省規(guī)定結合全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、居民醫(yī)保基金運行情況，于每年8月底前向社會公布次年居民醫(yī)保個人繳費標準。
第八條 建檔立卡貧困人口，具有本市戶籍的特困人員、重點優(yōu)撫對象、重度殘疾人、納入孤兒基本生活保障范圍的孤兒、城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象參加居民醫(yī)保，個人繳費部分由政府按有關規(guī)定資助。
第九條 居民醫(yī)保實行按年度一次性參保繳費。每年9月1日至12月25日為次年度參保繳費集中辦理期。保險有效期為次年的1月1日0時至12月31日24時(以下簡稱“保險年度”)。
第十條 居民因下列特殊原因未在集中辦理期參保繳費的，可在保險年度內憑相關證明材料中途參保，并按當年居民醫(yī)保費全額標準繳費。
(一)與單位解除勞動關系的:
(二)享受失業(yè)保險待遇期滿的;
(三)復員退伍的;
(四)刑滿釋放的;
(五)本市戶籍人員在外地上學因故休學、退學或畢業(yè)的;
(六)其他特殊情形，
第十一條 城鄉(xiāng)居民應按照稅務部門規(guī)定的繳費渠道繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。
應由征地部門代繳居民醫(yī)保費的被征地居民，由征地部門按個人繳費標準為其辦理參保繳費。非政府征地項目的被征地居民，由項目業(yè)主按規(guī)定一次性繳納20年居民醫(yī)保費。
第十二條 各級政府按下達目標任務組織征繳，做到應征盡征、應保盡保。除本市高校學生由學校組織參保并代收保險費外，其余城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地(居住地)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、村民委員會(社區(qū)居民委員會)組織參保繳費。
第三章醫(yī)療保險待遇
第十三條 居民醫(yī)保基金支付范圍須符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》以及醫(yī)療保障、發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門相關規(guī)定。
第十四條 居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療、生育醫(yī)療、普通門診、門診特殊疾病、家庭病床醫(yī)療待遇，并按規(guī)定享受大病保險相應待遇。
每個參保居民在一個保險年度內，除大病保險賠付外，各項報銷費用的總和不得超過18萬元。
第十五條 居民醫(yī)保基金實行統(tǒng)籌管理，用于支付參保居民的門診和住院合規(guī)醫(yī)療費用。
建立居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌及支付機制，重點保障參保居民普通門診醫(yī)療、一般診療(含掛號、診查、注射輸液、藥事服務等)、零售藥店購藥，每人每年限額120元。門診費用統(tǒng)籌金按比例支付，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，實行單次結算，統(tǒng)籌金支付50%、個人支付50%。
第十六條 參保居民在定點醫(yī)療機構治療一類門診特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，不計起付標準，按60%的比例支付。
參保居民在定點醫(yī)療機構治療二類門診特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的，按相應等級定點醫(yī)療機構的住院費用比例支付，只計算一次起付標準
第十七條 參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用實行單次住院結算。發(fā)生的總醫(yī)療費用減去自費費用及首先自付費用，扣除起付標準后按比例支付:
(一)起付標準:達州市行政轄區(qū)內的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)100元，二級醫(yī)療機構、其他一級及無等級醫(yī)療機構400元，三級醫(yī)療機構600元;省內(含重慶市)市外醫(yī)療機構1200 元;省外醫(yī)療機構 1800元。自主異地就醫(yī)的提高起付標準，省內(含重慶市)市外醫(yī)療機構1500元;省外醫(yī)療機構2000元。
一個保險年度內住院兩次及以上的，起付標準每次降低50元，但降低后的最低起付標準不得低于50元。
一個保險年度內，在同一家定點醫(yī)療機構多次住院治療惡性腫瘤、白血病、紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排斥、結核病、重性精神病的，只計算一次起付標準。
(二)統(tǒng)籌基金支付比例:達州市行政轄區(qū)內的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院:社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)為90%，二級醫(yī)療機構、其他一級及無等級醫(yī)療機構為75%，三級醫(yī)療機構為70%。
(三)異地就醫(yī):參保居民到達州市行政區(qū)域外就醫(yī)的，登記備案及待遇標準按照有關規(guī)定執(zhí)行。市外就醫(yī)按規(guī)定下調的支付比例醫(yī)療費用，不列入大病保險報銷范圍。
(四)雙向轉診:雙向轉診治療的醫(yī)療費用按一次住院計算，按轉入醫(yī)院等級僅計算一次起付標準(在高級別醫(yī)療機構醫(yī)療費用中扣減)，符合支付范圍的住院醫(yī)療費用，按實際住院的醫(yī)療機構支付比例分段支付。
(五)學生、兒童治療先天性心臟病、苯丙酮尿癥和白血病的住院費用，按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。
(六)精神病患者住院醫(yī)保基金支付按床日限費，二級及以上醫(yī)療機構每床每日基金支付不超過110元，二級以下醫(yī)療機構每床每日基金支付不超過90元，基金支付限額內的費用按實際結算。伴有軀體疾病治療的費用，單獨向醫(yī)保部門申請結算。對肇事肇禍等嚴重精神障礙患者，統(tǒng)籌基金提高10%支付。
(七)參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用中，符合醫(yī)保基金支付范圍的中醫(yī)診療項目和中藥(含中藥飲片、中醫(yī)院內制劑)費用，提高10%的支付比例。
(八)建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費用支付執(zhí)行國家、省、市相關規(guī)定。
第十八條 參保居民住院醫(yī)療費用中，下列項目費用按以下規(guī)定計入基金支付范圍:
(一)床位費:三級醫(yī)療機構每床每日15元，二級醫(yī)療機構每床每日12元，一級及以下醫(yī)療機構每床每日10元，層流潔凈病房、重癥監(jiān)護病房、特殊防護病房按相關規(guī)定執(zhí)行;
(二)血液及成份血首先自費65%;
(三)乙類藥品首先自付15%;
(四)單次(件)發(fā)生的特殊材料、特殊檢查、特殊治療費用不足500元的首先自付10%;500元至2000元的首先自付20%;超過2000元的首先自付30%;一個住院周期，計入基金支付范圍的費用不得超過10000元;
(五)中草藥及其飲片納入報銷范圍費用日均不得超過120元;
(六)理療項目和中醫(yī)民族診療項目納入報銷范圍費用日均不得超過80元，連續(xù)使用不超過15天;
(七)白內障復明手術實行基金定額支付2300元/眼;
(八)在達州市行政區(qū)域外發(fā)生的醫(yī)療費用，按相關標準結算支付。
第十九條 下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于醫(yī)保基金支付范圍:
(一)在境外就醫(yī)的;
(二)除急救搶救外，未在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的;
(三)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄和支付標準范圍以外的;
(四)應當從工傷保險基金中支付的;
(五)因交通、醫(yī)療事故等應當由第三方負擔的;
(六)因本人吸毒、打架斗毆等違規(guī)違法行為造成的;
(七)因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)治療的;
(八)因美容、矯形等進行治療的;
(九)國家和省政策規(guī)定的其他不予支付費用情形。
交通事故能提供相關部門出具的無第三方責任人的相關證明，且沒有享受相關待遇的，其在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用列入居民醫(yī)保基金支付范圍。
第二十條 參保居民發(fā)生的政策內生育費,由居民醫(yī)保基金按以下標準支付醫(yī)療費用:
(一)順產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費用:一級及以下醫(yī)療機構500元，二級及以上醫(yī)療機構600元。
(二)剖官產(chǎn)一次性定額支付醫(yī)療費用:一級及以下醫(yī)療機構1000元，二級及以上醫(yī)療機構1300元。
(三)多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒在原支付基礎上增加1000元;有合并癥者，增加700元。
參保居民因其他疾病須終止妊娠發(fā)生的醫(yī)療費用，按居民住院醫(yī)療費用規(guī)定報銷，不再享受限額報銷。
第二十一條 經(jīng)醫(yī)療保障部門核準，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)可為下列參保人員建立家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保基金支付范圍的，按相應的住院費用比例支付，個保險年度只計算一次起付標準:
(一)腦中風喪失全部或大部分行為能力且病情符合住院條件者;
(二) 骨折牽引固定需臥床者;
(三)長期臥床不起或70周歲以上老年人患慢性病需要連續(xù)治療，到醫(yī)院就診確有困難者;
(四)惡性腫瘤晚期行動困難者。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)實施家庭病床服務的資格，由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門按年度進行考核確定。
第二十二條 參保居民的治療費用已獲得商業(yè)保險等賠付的部分，不得再納入基本醫(yī)療保險報銷。但自愿在獲得商業(yè)保險等賠付后，將剩余合規(guī)醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險結算的，不計起付標準，直接按報銷比例支付。
第二十三條 一個保險年度內，居民醫(yī)保待遇的有效期限執(zhí)行以下規(guī)定:
(一)參保居民按年度連續(xù)參保繳費的，從次年起，每年住院治療費報銷比例提高0.5個百分點，提高比例最高不超過5個百分點，累計最高報銷比例不超過95%。
(二)達州市外戶籍的新入學學生，在入學30日內繳納當年醫(yī)保費的，從入學之日起享受當年居民醫(yī)保待遇;預繳次年度醫(yī)保費的，從次年1月1日起享受次年居民醫(yī)保待遇。
(三)符合本辦法第十條規(guī)定的特殊情形，在特殊情形發(fā)生后90日內參加居民醫(yī)保的，繳費當日起享受當年居民醫(yī)保待遇:超過90日的，從繳費之日起30日后享受當年居民醫(yī)保待遇。(四)新生兒自出生之日起90日內參加出生當年居民醫(yī)保的，從其出生之日起享受當年居民醫(yī)保待遇;超過90日參保的，從繳費之日起30日后享受當年居民醫(yī)保待遇。
第四章 就醫(yī)管理和費用結算
第二十四條 居民醫(yī)保實行定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥管理。定點醫(yī)藥機構實行協(xié)議管理，并執(zhí)行分級動態(tài)管理、年度考核等制
度，引入淘汰退出機制。市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門組織本級醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按年度簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。
第二十五條 定點醫(yī)藥機構須配備專職或兼職管理人員，與醫(yī)保經(jīng)辦機構共同做好醫(yī)療服務管理工作。對參保人員的醫(yī)療費用由專職財務人員實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)保經(jīng)辦機構提供參保人員就醫(yī)購藥等信息。
第二十六條 建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實行全市范圍聯(lián)網(wǎng)結算。
參保居民當年發(fā)生的醫(yī)療費用，申報支付截止時間為次年6月30日。逾期不申報支付的，視為自動放棄，
第五章 基金管理
第二十七條 居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，不得擠占挪用。
第二十八條 居民醫(yī)保費的征繳、收入管理，執(zhí)行《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國預算法》《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關規(guī)定。基金的預決算和支付管理，執(zhí)行市級統(tǒng)籌管理規(guī)定。
第六章 責任追究
第二十九條 相關單位及個人有下列行為的，按照《中華人民共和國社會保險法》有關規(guī)定處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關依法處理:
(一)醫(yī)療保障部門、醫(yī)療保險費征收機構、醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，導致醫(yī)保基金遭受損失的;
(二)參保居民采用弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)保基金的;
(三)定點醫(yī)藥機構為參保居民提供或伙同弄虛作假、偽造病案、冒名頂替騙取醫(yī)保基金的。
第七章 附則
第三十條 居民醫(yī)保和職工醫(yī)保關系相互轉移接續(xù)執(zhí)行以下規(guī)定:
(一)居民醫(yī)保轉為職工醫(yī)保的，自繳費之日起享受職工醫(yī)保待遇，其在就業(yè)年齡內的居民基本醫(yī)療保險繳費年限，按當年實際繳費額與當年靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險繳費額的比值為標準，折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限。
(二)職工醫(yī)保轉為居民醫(yī)保的，自繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保的實際繳費年限，計入居民醫(yī)保繳費年限第三十一條 市醫(yī)療保障部門、市財政部門根據(jù)國家和省有關規(guī)定，結合本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金運行情況和醫(yī)療費用增長等因素，可對參保范圍、繳費標準、待遇標準、結算方式等提出調整建議，報市政府同意后執(zhí)行。
第三十二條 本暫行辦法下列用語的含義:
“用人單位”，是指國家機關、事業(yè)單位、社會團體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織;
“在校學生”，是指各類普通高等學校、普通中小學校、高等職業(yè)學校、中等職業(yè)學校、特殊教育學校的全日制在校學生;“特困人員”，是指無勞動能力、無生活來源和無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務人或者其法定義務人無履行義務能力的城鄉(xiāng)老年人、殘疾人以及未滿 16 周歲的未成年人;
“重點優(yōu)撫對象”，是指經(jīng)退役軍人事務部門批準，享受撫恤和生活補助的優(yōu)撫對象，包括“三屬”(烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬)、“三紅”(在鄉(xiāng)退伍紅軍老戰(zhàn)士、西路紅軍老戰(zhàn)士和紅軍失散人員)殘疾軍人、在鄉(xiāng)老復員軍人(指1954年10月31日之前入伍，后經(jīng)批準從部隊復員的人員)和帶病回鄉(xiāng)退伍軍人(在服現(xiàn)役期間患病，尚未達到評定殘疾等級條件并有軍隊醫(yī)院證明，從部隊退伍的人員)、參戰(zhàn)參試退役人員、60周歲以上農(nóng)村籍退役士兵、60周歲以上烈士子女(含被錯殺平反人員子女)。
“重度殘疾人”，是指持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級以上(含二級)的城鄉(xiāng)居民，
“建檔立卡貧困人口”，是指精準扶貧工作中的建檔立卡貧困人口，包括脫貧后仍享受扶貧政策的貧困人口。
“城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象”，是指城鄉(xiāng)低保對象。“一類門診特殊疾病”，是指符合臨床醫(yī)學標準規(guī)定，診斷明確，主要依賴藥物在門診長期治療的疾病。包括:甲狀腺功能亢進或減退，年度內最高支付限額 800元;高血壓病(Ⅱ、Ш級)Ⅱ型糖尿病，年度內最高支付限額1000元;肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、精神病(重性精神病除外)、帕金森氏病、腦血管意外后遺癥、慢性病毒性肝炎(丙肝除外)、心臟病(肺心病、高心病、冠心病、風心病、擴心病)、類風濕性關節(jié)炎、冠心病心臟介入治療后抗血小板聚集治療、結核病、心肌梗死介入治療術后或冠狀動脈搭橋術后、癲癇、慢性阻塞性肺疾病、小兒腦性癱瘓、支氣管哮喘、原發(fā)性血小板減少性紫癜、腎病綜合癥地中海性貧血、再生性貧血、肝豆狀核變性，年度內最高支付限額1300元。
患有上述兩種或兩種以上疾病的可同時申辦，只按支付標準最高的一種疾病支付。
“二類門診特殊疾病”，是指符合臨床醫(yī)學標準規(guī)定，病情穩(wěn)定后，可在門診治療的疾病。包括:惡性腫瘤;慢性白血病;紅斑狼瘡;器官或骨髓移植術后抗排斥治療;血友病;重性精神病〔以精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯為第一診斷];丙肝;脊髓空洞癥;脊髓蛛網(wǎng)膜粘連;結核性腦膜炎;交通性腦積水;慢性腎功能衰竭門診透析治療(費用限額530元/次，每周不超過3次)。
同時患有一類、二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報。
“自費”，是指在實際發(fā)生的醫(yī)療費用中，按照有關規(guī)定不符合基本醫(yī)療保險支付范圍而全部由個人支付的費用。
“自付”，是指在實際發(fā)生的醫(yī)療費用中，屬基本醫(yī)療保險支付范圍，并按照規(guī)定應由個人支付的費用。
“居民醫(yī)保費全額標準”，是指當年參保居民個人繳費部分與財政補助部分的總和。
第三十三條 本辦法自2020年1月1日起施行，有效期5年。《達州市人民政府辦公室關于印發(fā)達州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》(達市府辦〔2017〕?72號)同時止。